Jasiński: Wynagrodzenia lekarzy w Polsce (wciąż) pod presją regulacji

W ostatnich tygodniach, za sprawą afery w Szpitalu Południowym w Warszawie, powrócił wątek wysokości wynagrodzeń lekarzy w Polsce. Nie jest to niby nic nowego w przestrzeni publicznej, ale kolejne doniesienia na temat przepracowanych godzin i pobieranych wynagrodzeń przez lekarzy ponownie uruchomiły ogólnokrajową dyskusję na ten temat – zwłaszcza w obliczu rosnących problemów z dostępem do świadczeń czy zadłużeniem wielu szpitali. 

W niniejszym eseju wyjaśnię, jak należy podejść do tej dyskusji z perspektywy ekonomicznej oraz czy proponowane rozwiązania za pomocą kolejnych regulacji mają szansę okazać się skuteczne. 

Fundamentalny problem 

Analizę należy rozpocząć od kwestii fundamentalnej, a mianowicie od natury publicznego systemu opieki zdrowotnej. Taki system nie opiera się na zasadach rynkowych, czyli na konkurencji, systemie cen i rachunku zysków i strat. Zastąpienie ich biurokracją oraz przywilejami monopolowymi sprawia, że dostępność do świadczeń medycznych oraz odpowiednia alokacja zasobów jest utrudniona. Sztuczne (nierynkowe) pobudzanie popytu przy jednoczesnym sztucznym ograniczeniom podaży powodują niedobory oraz duże trudności w ustaleniu bardziej optymalnych nakładów ludzkich czy pieniężnych. 

Społeczeństwo oczekuje szybkiego dostępu do świadczeń przy minimalnym lub zerowym koszcie własnym, ale bez odpowiednich bodźców rynkowych jego potrzeby nie zostaną zaspokojone. Wzrost nakładów nie powoduje poprawy sytuacji pacjentów – wręcz przeciwnie, więcej środków pozyskanych ze „składek” lub podatków to jeszcze więcej bałaganu. 

Nie powinno też dziwić, że obecna dyskusja rozgorzała w sytuacji, kiedy Polska „dogania” średnią krajów OECD pod kątem nakładów na opiekę zdrowotną. Dane z raportu OECD Health at Glance 2025 wskazują, że całkowite wydatki na opiekę zdrowotną w Polsce w 2024 r. stanowiły już 8,1% PKB, z czego za zdecydowaną większość (6,3%) odpowiadały wydatki publiczne (obowiązkowe). Dla porównania, średnia dla 38 krajów OECD to 9,3% PKB. Polska nie przeznacza więc na opiekę zdrowotną „skromnych” 5, 6 czy 7% PKB. Wynika to m. in. z realizacji założeń ustawy nakładowej z 2021 r. – ustalającej stopniowy wzrost nakładów do 7% PKB. Jednak, nie prowadzi to do lepszej dostępności do świadczeń, a potęguje nieefektywną alokację zasobów, w tym poziomu wynagrodzeń lekarzy. 

Wynika stąd jeszcze jeden przykry wniosek – bez systemu cen i środków będących w posiadaniu pacjentów (a nie publicznego płatnika) nie będzie można racjonalnie określić czy potrzeba więcej czy mniej nakładów. Jeśli ktoś powołuje się na tzw. prawo do opieki zdrowotnej, to prawdopodobnie w ramach realizacji owego „prawa” ustawi się w długiej kolejce wraz innymi, którym przysługuje takie samo „prawo”. 

W takiej sytuacji, część osób naturalnie sięgnie po usługi dostępne prywatnie, np. zapłaci z własnej kieszeni za prywatną wizytę u stomatologa, wykupi dodatkowe prywatne ubezpieczenie zdrowotne dające dostęp do świadczeń ambulatoryjnych lub ubezpieczy się od poważnych zachorowań. Wielu naszych rodaków tak właśnie postępuje, ale takie „pozasystemowe” finansowanie dostępu do świadczeń spotyka się z rosnącą presją fiskalną i wydatkową państwa. W efekcie, Polkom i Polakom coraz trudniej będzie wygospodarowywać dodatkowe fundusze na te cele. Dobrze pokazuje to Dzień Wolności Sektora Prywatnego publikowany przez Instytut Misesa, który w 2026 r. wypada dopiero 18 sierpnia. Zatem, do 17 sierpnia, tj. przez 62,7% roku pracujemy, aby najpierw sfinansować wydatki państwa. To tak jak by 19 dni w miesiącu pracować nie na swoje (prywatne) potrzeby. 

Dlatego, aby naprawić sytuację w oschnie zdrowia należy znacznie ograniczyć wydatki i podatki państwa oraz zderegulować sferę podażową. Dopiero wtedy będzie można określić czy 8% PKB na opiekę zdrowotną jest wystarczające czy nie. W przeciwnym razie dalej będziemy porusza się „po omacku”. 

Wynagrodzenia lekarzy 

Powyższy opis należy też odnieść do poziomu wynagrodzeń lekarzy w Polsce. Często można spotkać się z argumentem, że relatywnie wysokie zarobki lekarzy wynikają z tego, że jest ich „mało”. Jednak, w obliczu braku rynku w obszarze kształcenia kadr medycznych nie można uznać takich stwierdzeń za prawdziwe. Statystyki OECD pokazują, że w Polsce na 1000 ludności przypada 3,9 praktykujących lekarzy – tak samo wypada średnia dla krajów OECD. Wskaźnik ten nie mówi zarazem nic na temat potrzeb społecznych w zakresie dostępu do opieki zdrowotnej, ilości czasu poświęcanego pacjentom, jakości konsultacji medycznych, specyfiki opieki zdrowotnej w danym kraju itp. Nie należy więc wyciąg prostych wniosków, wg których nie odstajemy już od średniej, więc jest w porządku. Bez sygnałów rynkowych jak ceny, nigdy nie dowiemy się jakich specjalistów potrzebujemy więcej, a jakich mniej. Podobnie sprawa ma się z poziomem wynagrodzeń. 

Skupmy się na wynagrodzeniach specjalistów, gdyż stanowią oni 73% wszystkich lekarzy w Polsce (przedstawioną analizę można również odnieść do lekarzy pierwszego kontaktu). Dane OECD (rysunek 1) wskazują, że stosunek wynagrodzeń lekarzy specjalistów (zatrudnionych na etacie) do średniego wynagrodzenia w Polsce wynosi 2,9, czyli nieco powyżej średniej. Z kolei, wynagrodzenie lekarzy pierwszego kontaktu do średniej krajowej to 2,4 (średnia dla krajów OECD to 2,1). 

Rysunek 1. Wynagrodzenia lekarzy specjalistów w 2023 r. 

Źródło: OECD, s 187. Uwagi: 1. Dane z 2020 r.; 2. Dane z 2021 r.; 3. Dane z 2022 r.; 4. Dane z 2024 r.; *Kraj przystępujący do UE. 

Ponownie, należy podkreślić, że to tylko cząstkowe dane, które mają swoje ograniczenia w szacunkach. W raporcie OECD podkreślono, że statystyki mogą się różnić w zależności od formy zatrudnienia (etat/kontrakt), kwalifikacji, ilości przepracowanych godzin, obowiązujących przepisów dotyczących wynagrodzeń czy kwestii podatkowych. W Polsce, w dyskusji na ten temat, często pomija się te dodatkowe czynniki. Z ekonomicznego punktu widzenia, powinno zwracać się uwagę na fakt, że takie statystyki są niedostatecznie wiarygodne – ze względu na brak swobodnego kształtowania się cen i konkurencji (w tym wynagrodzeń lekarzy) nie można stwierdzić, że lekarze zarabiają wystraczająco dużo lub nie. Bez swobodnych procesów rynkowych nie wiemy czy stosunek wynagrodzeń nie powinien być np. jeszcze wyższy, aby efektywnie zwiększyć podaż lekarzy i obniżyć ich zarobki. Cena to sygnał, a w obecnych uwarunkowaniach jej funkcja jest dosyć ograniczona.  

W raporcie zwrócono także uwagę, że zarobki specjalistów są średnio o około 40% wyższe od lekarzy pierwszego kontaktu, ale pomiędzy różnymi specjalnościami również mogą występować istotne różnice (rysunek 2). 

Rysunek 2. Wynagrodzenia różnych kategorii specjalistów w porównaniu z lekarzami ogólnymi w 2023 r.  

Źródło: OECD, s 187. 

Uwagi: Przerywana linia pozioma wskazuje równowagę z wynagrodzeniami lekarzy ogólnych. 1. Dane dotyczą specjalistów prowadzących własną praktykę. 2. W grupie radiologów uwzględniono lekarzy specjalizujących się w radioterapii i medycynie nuklearnej (co powoduje zawyżenie wyników). Kraje uszeregowano według średniego wynagrodzenia we wszystkich specjalizacjach. 

Na przykładzie Polski można zauważyć, że dosyć istotnie wyróżnia się wynagrodzenie anestezjologów (1,8 w stosunku do wynagrodzeń lekarzy ogólnych), co może świadczyć o niedoborach. Podobnie, niższy poziom wynagrodzeń np. u okulistów (0,9) nie musi oznaczać, że ich podaż jest odpowiednia.  Jednak, bez systemu cen i racjonalnej kalkulacji ekonomicznej proces zwiększania podaży lekarzy nie będzie wystarczająco efektywny – tak samo jak w przypadku innych profesji medycznych. W dyskusji na ten temat jest za dużo „ekonomiki”, a za mało ekonomii. Dlatego, wszelkie próby naprawy sytuacji poprzez kolejne regulacje nie dadzą pozytywnych efektów. 

Dodatkowo, dane Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) mówią o tym, że w Polsce 73% lekarzy specjalistów zatrudnionych jest nie na etacie, ale na kontraktach. Mediana miesięcznych wynagrodzeń brutto wypłacanych w oparciu o kontrakt to około 25,5 zł brutto, a w przypadku umowy o pracę – 23,5 tys. zł. Samych kontraktów lekarze specjaliści mogą mieć jednak więcej niż 1, co jest częstą praktyką. Nie skłaniam się tutaj do krytyki tego stanu rzeczy. Zwracam uwagę, że jest to (ponownie) pewien skutek (niedobory), a nie przyczyna problemów w polskiej opiece zdrowotnej. 

Widać to także pod statystykach dotyczących minimalnego i średniego wynagrodzenia lekarzy na etatach (tabela 1). 

Tabela 1. Minimalne i średnie faktyczne zarobki lekarzy 

Źródło: Rzeczpospolita/Menedżer Zdrowia. 

Menedżer Zdrowia wskazuje, że różnice te wynikają z takich czynników jak: dodatkowe wypłaty za dyżury, dodatki stażowe, dodatki za pracę w trudnych warunkach czy premie i nadgodziny. 

Często można również spotkać się ze stwierdzeniem, że relatywnie wysokie zarobki lekarzy są pokłosiem wielu lat nauki. Prawdą jest, że proces kształcenia lekarza specjalisty jest bardzo długi i trwa 12 lat lub więcej. Jednak, utożsamianie tego z przyczynią wysokich zarobków medyków to (nieświadome) hołdowanie laborystycznej teorii wartości. Ekonomia prawidłowo wskazuje, że wartość pracy (oraz zarobki) nie zależy od tego, ile wysiłku i czasu wkłada się w jej wykonanie, tylko jaką wartość krańcową lub produkt krańcowy przynosi ona dla finalnego odbiorcy (konsumenta). Cenimy specjalistów nie dlatego, że są…specjalistami, ale dlatego, że dzięki ich (relatywnie rzadkim) umiejętnościom możemy poprawić nasz byt np. w postaci poprawy stanu zdrowia. Dlatego, np. o anestezjologów zabiegają np. szpitale, co umożliwia im podpisywanie kilku kontraktów i nie ma w tym nic złego. Problem pojawia się wtedy, kiedy podaż takich specjalistów (np. w postaci limitów przyjęć na studia medyczne) jest sztucznie ograniczana przez państwo – to jest jeden z głównych problemów. W skrajnym scenariuszu prowadzi to do patologii jak rachunki wystawiane szpitalom na kwotę 26 tys. zł. za godzinę pracy. A przecież, według popularnej i szkodliwej narracji, to na rynku ma dochodzić do takich scenariuszy. 

Dlatego, wszelkie kontrole limitów wynagrodzeń, przepracowanych godzin czy ilości kontraktów nic nie dadzą, jeśli podaż lekarzy nie wzrośnie dzięki procesom rynkowym. Oznacza to jednak złamanie monopolu państwa i lekarskiego lobby – i na tym polega kolejny problem. Bez bardziej prorynkowych zmian opieka zdrowotna w Polsce będzie przechodziła o jednej fazy kryzysu do kolejnej. 

Działania państwa 

W tym miejscu warto krótko odnieść się do proponowanych zmian przez Ministerstwo Zdrowia (MZ). 

Podstawą dla wynagrodzeń lekarzy jest ustawa o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych z 2017 r. Wynagrodzenia minimalne są powiązane ze średnim wynagrodzeniem w gospodarce, a konkretne stawki ustala MZ. Przykładowo, lekarz ze specjalizacją może liczyć na co najmniej 1,45 przeciętnego wynagrodzenia, lekarz bez specjalizacji na 1,19 a stażysta na 0,95. Problem polega na tym, że te arbitralne stawki nie będą nigdy dostatecznie dobrze odwzorowywać płac rynkowych. Znaczące różnice mogą występować pomiędzy już samymi specjalizacjami. Jest to jeden z powodów, oprócz sztucznie ograniczonej podaży, dlaczego lekarze pracują np. w kilku szpitalach lub biorą znaczną liczbę nadgodzin – nie usprawiedliwiam tutaj takich praktyk, ale zwracam uwagę, że jest to właśnie efekt braku konkurencji. Szpitale muszą konkurować między sobą o zbyt ograniczoną liczbę specjalistów, ale same także stosują oszukańcze praktyki jak fałszywe rozliczenia przeprowadzonych zabiegów medycznych. Jeśli dodamy do tego niedawne ustalenia Wirtualnej Polski dotyczące pobierania „odszkodowania za zakaz konkurencji” przez obecną minister zdrowia, Jolantę Sobierańską-Grendę, pomimo pełnienia funkcji publicznej a nie komercyjnej, to trudno mieć nadzieje na racjonalne zmiany w całym systemie. Dopóki pieniądze nie wrócą bezpośrednio do pacjenta i nie zostanie złamany monopol państwa, cały system dalej będzie poddawany stopniowej erozji, z mniejszymi lub większymi wstrząsami. 

Co zatem w takiej sytuacji proponuje MZ? W pierwszej kolejności chce walczyć z tzw. kominami płacowymi poprzez gromadzenie danych o zarobkach personelu medycznego. Ponadto, MZ chce wprowadzić maksymalne limity wynagrodzeń – 240 zł. brutto za godzinę. Jest to kolejna odsłona kontroli cen w postaci kontroli płac i chociaż obejmuje system publiczny i próbę walki z jego patologiami, to nie rozwiązuje kluczowej kwestii – sztucznie ograniczonej podaży personelu medycznego. Część lekarzy może też zwyczajnie wyjść poza system publiczny do prywatnych placówek. 

Ponadto, MZ proponuje m. in. ograniczenie możliwości zawierania umów za pośrednictwem spółek, zatrudnienie na minimum pół etatu w podstawowym miejscu pracy czy uzyskanie zgody głównego pracodawcy na pracę w innych podmiotach. Ten ostatni punkt, po kontroli płac, to kolejne mocniejsze przykręcanie śruby, które może spowodować, że lekarze będą np. mniej efektywnie łączyć praktyki w publicznym systemie i placówkach poza nim. Widać tutaj ewidentnie chęć pokazania opinii publicznej, że politycy poprzez kolejne regulacje i centralne wytyczne są w stanie przezwyciężyć wypaczenia w polskiej opiece zdrowotnej. Tyle, że gdyby było to możliwe za pomocą regulacji, to dawno już by to zrobiono. Tak samo pozytywnych efektów nie przyniesie „korekta” wyceny świadczeń, która jest nieudolną próbą naśladowania systemu cen na rynku. Pieniądze dalej będą poza pacjentem/konsumentem, a więc jego preferencje nie będą efektywnie wpływały na ceny i koszty usług medycznych. 

Pozostałe propozycje jak wprowadzenie Centralnej e-Kolejki nie są niczym nowym i już od dawna funkcjonują na rynku. Możliwość zapisania się elektronicznie na wolny termin jest możliwe chociażby przez dobrze znaną stronę znanylekarz.pl (pisałem o zaletach tej platformy tutaj). 

Podsumowanie 

Przedstawione propozycje to kombinacja pewnej „kosmetyki” z jeszcze bardziej centralistycznym podejściem. Do tych propozycji zdążyła już, częściowo, odnieść się Naczelna Izba Lekarska, która wskazała, że „godna” kwota skłaniająca do przejścia lekarza z kontraktu na etat to 30 tys. brutto. Z ekonomicznego punktu widzenia to zwykłe arbitralne podejście. Jedyna „godna” kwota może wyniknąć ze swobodnej wymiany rynkowej, w której konsument może wybierać pomiędzy konkurującymi dostawcami. W tym wypadku mamy „targ” strony rządowej z uprzywilejowaną instytucją lobbującą za swoim jak najlepszym interesem. Polski pacjent może tylko na to patrzeć, ale już nie uczestniczyć w „negocjacjach”. 

Niestety, kluczowa kwestia, czyli deregulacja procesu kształcenia, nie jest w ogóle obecna w debacie publicznej. W odpowiedzi na potencjalne argumenty mówiące o chęci zachowania odpowiednich standardów w medycynie warto przypomnieć, że lekarze są od leczenia, a nie od ograniczania dostępu do zawodu innym. Milton Friedman, swego czasu stwierdził, że prowadzi to do błędu: 

(…) braku rozróżnienia wydajności technicznej i wydajności ekonomicznej. Tę kwestię najłatwiej będzie wyjaśnić na przykładzie zawodów prawniczych. Na jednym ze spotkań stowarzyszenia prawników, podczas którego omawiano kwestię przyznawania prawa do wykonywania zawodu, pewien mój znajomy opowiedział się przeciwko restrykcyjnym standardom przyjęć. Chcąc uzasadnić swoje stanowisko, odwołał się do analogii z branżą motoryzacyjną. Zapytał swoich kolegów po fachu, czy nie uznaliby za absurd sytuacji, w której producenci samochodów dochodzą do wniosku, że nikt nie powinien jeździć samochodem kiepskiej jakości? Takie rozumowanie zapewne doprowadziłoby do wprowadzenia zakazu produkcji samochodów, których jakość nie spełniałaby standardów przyjmowanych przez producenta marki Cadillac. Inny uczestnik zebrania wstał i powiedział z pełnym przekonaniem, że ten kraj nie może sobie pozwolić na to, by dopuszczać do zawodu innych prawników niż tylko prawników-cadillaki! I to jest właśnie podejście profesjonalisty. Członkowie danego gremium zwracają uwagę jedynie na techniczne aspekty pracy. Stąd bierze się pogląd, zgodnie z którym na rynku mogą funkcjonować wyłącznie najlepsi lekarze, nawet jeśli miałoby to oznaczać, że niektórzy ludzie zostaną całkowicie pozbawieni opieki lekarskiej. (…) dążenie do zapewnienia klientom „optymalnej” jakości usług jest równoznaczne ze stosowaniem restrykcyjnej polityki przyznawania prawa do wykonywania zawodu lekarza. Wiadomo, że troska o klienta nie jest jedynym motywem działania organizacji zawodowych. Niemniej jednak czynnik ten odgrywa bardzo istotną rolę w przekonywaniu lekarzy o szczerych intencjach, którzy przy braku argumentów prospołecznych nie zechcieliby poprzeć polityki swoich kolegów.[1]

W mojej książce „Agonia. Co państwo zrobiło z amerykańską opieką zdrowotną?” zawarłem także odpowiedź Friedmana na rzekome obawy, że spadające wynagrodzenie doprowadzi do obniżenia standardów etycznych. Chociaż cytat dotyczył opieki zdrowotnej USA, to dobrze oddaje on także obecną sytuację w Polsce na temat „godziwego” wynagrodzenia medyków: 

Lekarze twierdzą mianowicie, iż jeśli „zbyt dużo” ludzi zacznie wykonywać ten zawód, dochody pozostałych spadną, co z kolei zwiększy ryzyko, że w celu uzyskania „odpowiednich” dochodów zaczną oni uciekać się do różnego rodzaju nieetycznych działań. Zdaniem lekarzy, aby zagwarantować odpowiednie standardy etyczne w tej profesji, trzeba zagwarantować jej przedstawicielom dochody na poziomie korespondującym ze specyficznymi uwarunkowaniami i potrzebami profesji. W mojej ocenie argument ten jest całkowicie nieprzekonujący – budzi nie tylko zastrzeżenia natury merytorycznej, ale także natury etycznej. Wysoce niestosowne wydaje mi się to, że najważniejsi przedstawiciele światka medycznego publicznie ogłaszają, że etycznie mogą się zachowywać jedynie w zamian za odpowiednie wynagrodzenie. Gdyby zgodzić się z taką argumentacją, wątpię, czy kiedykolwiek udałoby się wyznaczyć górną granicę odpowiednich cen. Raczej trudno dostrzec związek między szczerością a ubóstwem, zwykle należy się spodziewać związków o przeciwnym charakterze.[2]

W przypadku Polski możemy zaobserwować coś odwrotnego – nieetyczne zachowania części medyków spotęgowały się w nierynkowym otoczeniu instytucjonalnym, ograniczającym konkurencję. Przywrócenie rynku w tym obszarze jest niezbędne dla poprawy bytu pacjentów. 

Źródło ilustracji: pixabay